Η νεογνική εγκεφαλοπάθεια και η σχέση της με τον τοκετό

Απρίλιος, 2015

Η νεογνική εγκεφαλοπάθεια (ΝΕ),  μέτρια ή σοβαρή,  έχει δυσμενή αποτελέσματα στη ζωή του ατόμου με έκδηλες νευρολογικές διαταραχές.. Στις νευρολογικές διαταραχές περιλαμβάνονται η εγκεφαλική παράλυση, η επιληψία και η νοητική υστέρηση.

Αν και υπάρχουν ποικίλες αιτίες που προκαλούν εγκεφαλοπάθεια, μια αρκετά συνήθης αιτιολογία είναι η περιγεννητική ασφυξία και είναι σημαντικά ανησυχητικό ότι σε ποσοστό 64% των περιπτώσεων νεογνικής εγκεφαλοπάθειας το καρδιοτοκογράφημα (ΚΤΓ) παρακολούθησης στη διάρκεια του τοκετού ήταν φυσιολογικό, όπως αναφέρεται σε πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύτηκε τον Απρίλιο του 2015 και στην οποία θα αναφερθούμε παρακάτω (πηγή).

Η μελέτη αυτή καταδεικνύει ότι η εμβρυική ασφυξία είναι η κύρια αιτία της μέτριας έως βαριάς νεογνικής εγκεφαλοπάθειας και ότι αφενός μεν σχετίζεται έντονα με τον τοκετό και αφετέρου ότι το μη φυσιολογικό ΚΤΓ στην διάρκεια του τοκετού υποδεικνύει αυξημένο κίνδυνο νεογνικού θανάτου ή δυσμενείς νευρολογικές εκβάσεις, ιδιαίτερα όταν μεταβολική υποξαιμία είναι παρούσα. Άλλες αιτίες ΝΕ που σχετίζονται επίσης με τον τοκετό είναι η αναρρόφηση μηκωνίου, η σήψη, η αναιμία του εμβρύου, η πρόπτωση ομφαλίου λώρου, η δυστοκία των ώμων.

Η περιγεννητική ασφυξία είναι από παλαιότερα γνωστό ότι σχετίζεται με την υποξαιμική ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια (ΥΙΕ), αλλά η αναλογία των περιπτώσεων που ανακύπτουν από τον τοκετό δεν έχει τεκμηριωθεί σαφώς βιβλιογραφικά.

Η διάγνωση της περιγεννητικής ασφυξίας απαιτεί λήψη αρτηριακού αίματος του ομφάλιου λώρου και την αξιολόγηση της οξεοβασικής ισορροπίας κατά την γέννηση. Η λήψη αίματος όμως εκτελείται αφού γίνει ο τοκετός του εμβρύου ή με άλλα λόγια όταν τα γεγονότα έχουν συμβεί.

Η συνήθης εντατική παρακολούθηση στη διάρκεια του τοκετού με καρδιοτοκογραφία (ΚΤΓ) είναι γενικότερα αποδεκτό ότι έχει μεγάλη, αλλά όχι απόλυτη προγνωστική αξία, δεδομένου ότι ένα φυσιολογικό ΚΤΓ  κατά την διάρκεια του τοκετού αντιπροσωπεύει κατά κανόνα την κανονική οξυγόνωση του εγκεφάλου του εμβρύου και την απουσία της υποξαιμίας, ενώ παθολογικά ευρήματα στο ΚΤΓ συνεπάγονται μια προγεννητική, ενδεχομένως υποξαιμική εκδήλωση.

Η συχνότητα της  νεογνικής εγκεφαλοπάθειας (ΝΕ) βρέθηκε να είναι 1‰ (1,1 ανά 1000 βρέφη)
σε μελέτη από 71.189 γεννήσεις. Αν αυτή την συχνότητα την εφαρμόσουμε στο σύνολο των γεννήσεων στην Ελλάδα, υπολογίζεται ότι περί τα 120 έως 140 παιδία κάθε έτος στη χώρα μας θα εκδηλώσουν νευρολογικές διαταραχές με εγκεφαλική παράλυση, επιληψία και η νοητική υστέρηση ως συνέπεια χειρισμού στην διάρκεια του τοκετού.

Το φυσιολογικό πρότυπο ΚΤΓ στις παραπάνω μελέτες ορίστηκε ότι θα πρέπει να έχει:

α) μια φυσιολογική γραμμή αναφοράς εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού (110-150 παλμοί / λεπτό)

β) μεταβλητότητα  5 έως 25 παλμούς / λεπτό

γ)  2 ή περισσότερα επιταχύνσεις και

δ)  καμία επιβράδυνση

Τα ΚΤΓ δεν πληρούν τα κριτήρια αυτά θεωρήθηκαν παθολογικά (μη φυσιολογικά.).

Η νεογνική κατάσταση διαχωρίστηκε σε περιπτώσεις με υποξαιμική ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια (ΥIE) και περιπτώσεις χωρίς ΥΙΕ. Οι περιπτώσεις ΥIE ταυτοποιήθηκαν με αρτηριακά δείγματα ομφαλικής αρτηρίας που είχαν εικόνα μεταβολικής οξέωσης..

Από στοιχεία της παραπάνω μελέτης που αφορά τα βρέφη με νεογνική εγκεφαλοπάθεια (ΝΕ) :

·         64% είχαν φυσιολογικό και 36% είχαν παθολογικό ΚΤΓ

·         60% έπασχαν από μεταβολική οξέωση κατά τη γέννηση

·         η συνολική συχνότητα ΥIE είναι 0.67 ανά 1000 βρέφη

·         στο 54% των περιπτώσεων  η YIE εξελίχθηκε κατά τη διάρκεια του τοκετού

·         η συχνότητα της ΥΙΕ στον τοκετό ήταν 0,6 ανά 1000 περιπτώσεις.

·         το 71% των περιπτώσεων ΥΙΕ, στη διάρκεια των τελευταίων 2 ωρών πριν τον τοκετό,  είχαν φυσιολογικά ΚΤΓ ευρήματα

·         μεταβολή σε παθολογικά ΚΤΓ στον τοκετό εμφανίστηκε στο 81% των περιπτώσεων τα οποία είχαν φυσιολογικά ΚΤΓ στην εισαγωγή και στο 95% των περιπτώσεων με παθολογικό  ΚΤΓ κατά την εισαγωγή στον τοκετό

·         οι όψιμες επιβραδύνσεις και η μειωμένη μεταβλητότητα του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού ήταν σημαντικά τα πιο συχνά ευρήματα σε περιπτώσεις παθολογικού ΚΤΓ κατά την εισαγωγή στον τοκετό

·         δεν παρατηρήθηκαν διαφορές για την ταχυκαρδία, την βραδυκαρδία ή τις μεταβλητές επιβραδύνσεις  μεταξύ φυσιολογικού και παθολογικού ΚΤΓ

·         σε ποσοστό 78% έναντι 48% τα ανεπιθύμητα νεογνικά αποτελέσματα ήταν περισσότερο διαδεδομένη σε περιπτώσεις ΥIE με παθολογικά ΚΤΓ

·         η βαριά ΝΕ και ο νεογνικός θάνατος ήταν πιο συχνά σε περιπτώσεις με παθολογικά ΚΤΓ που παρουσιάστηκαν κατά την εισαγωγή της εγκύου ενώ, η μέτρια ΝΕ ήταν πιο διαδεδομένη σε περιπτώσεις με ασφυξία που εξελίχθηκε κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Στο 40% των περιπτώσεων με νεογνική εγκεφαλοπάθεια (ΝΕ) χωρίς ευρήματα περιγεννητικής υποξίας η ανάλυση με τις τεχνικές νευροαπεικόνισης σε αυτές τις περιπτώσεις αποκάλυψε:

·         40,6% εύρημα περιγεννητικού υποξαιμικού ισχαιμικού επεισοδίου

·         9,4% μια παλαιότερη βλάβη στη διάρκεια της κύησης

·         6,25% περιγεννητικό εγκεφαλικό έμφρακτο

·         στις 43.7% περιπτώσεις  υπήρχε ιστορικό με αναρρόφηση μηκωνίου, σήψη, αναιμία εμβρύου, πρόπτωση ομφαλίου λώρου, δυστοκία ώμου και διαταραχή των μεταναστευτικών νευρώνων

·         στο 9,4% των περιπτώσεων δεν βρέθηκε αιτία

Βιβλιογραφική πηγή :
Obstetrical & Gynecological Survey:  
April 2015 - Volume 70 - Issue 4 - p 233–235 
Obstetrics: Management of Labor, Delivery, and the Puerperium
Neonatal Encephalopathy and the Association to Asphyxia in Labor
Jonsson, Maria; Ågren, Johan; Nordén-Lindeberg, Solveig; Ohlin, Andreas; Hanson, Ulf