Τετάρτη, 27 Ιανουαρίου 2016

Παράγοντες κινδύνου στον τοκετό μετά από καισαρική τομή


Οκτώβριος 2015

Η συρραφή του τοιχώματος της μήτρας σε μονό ή διπλό στρώμα κατά την διάρκεια καισαρικής τομής δεν φαίνεται να επηρεάζει τον κίνδυνο ρήξης της μήτρας σε μεταγενέστερα επιχειρούμενο κολπικό τοκετό (VBAC) όπως δείχνει νεότερη μελέτη.
Στη μελέτη αναλύθηκε ένα σύνολο από 7683 γυναίκες που επιχείρησαν κολπικό τοκετό μετά από καισαρική τομή. Η ρήξη της μήτρας συνέβη σε 103 (1,3%) γυναίκες.  Δεν υπήρχε αυξημένος κίνδυνος ρήξης της μήτρας όταν η συρραφή σε μονό στρώμα συγκρίθηκε με το κλείσιμο της μήτρας σε διπλό στρώμα κατά την διάρκεια της προηγηθείσας καισαρικής τομής (OR 1,17 95% CI 0,78 - 1,76).  

Μητρικοί παράγοντες που σχετίζονται με την ρήξη μήτρας ήταν:  η ηλικία ≥35 ετών και το ύψος της εγκύου ≤160 cm. Παράγοντες από τον πρώτο τοκετό  που συνδέονται  με ρήξη μήτρας σε μεταγενέστερο τοκετό ήταν:  η λοίμωξη και η γέννηση μεγάλου βρέφους για την ηλικία κύησης. Παράγοντες κινδύνου δεύτερο τοκετό ήταν η πρόκληση τοκετού, η χρήση επισκληρίδιου αναλγησίας και το βάρος γέννησης μεγαλύερο από 4500 γρ.  

Βιβλιογραφία

BJOG,  2015 Oct;122(11):1535-41
The risk of uterine rupture is not increased with single- compared with double-layer closure: a Swedish cohort study.

Hesselman S, Högberg U, Ekholm-Selling K, Råssjö EB, Jonsson M

Παρασκευή, 30 Οκτωβρίου 2015

Πρόληψη καρκίνου του μαστού... Γίνεται πραγματικά πρόληψη ;

Οκτώβριος, 2015

Επιστημονική δημοσίευση καταρρίπτει τις προσπάθειες που γίνονται για την πρόληψη στον καρκίνο του μαστού, αναλύοντας τα δεδομένα 40 ετών από την SEER database.  

H SEER database (Surveillance, Epidemiology and End Results program) αποτελεί βάση δεδομένων της Αμερικανικής Αντικαρκινικής Εταιρείας που καταγράφει από το 1973 τα σχετικά δεδομένα με τον καρκίνο. Τα ερευνητικά δεδομένα SEER περιλαμβάνουν την επίπτωση και πληθυσμιακά δεδομένα που σχετίζονται με την ηλικία, το φύλο, τη φυλή, το χρόνο της διάγνωσης και τις γεωγραφικές περιοχές.

Στη μελέτη που δημοσιεύτηκε στις 29 Οκτωβρίου 2015 στο The New England Journal of Medicine, μετά από ανάλυση δεδομένων 40 ετών, αποδεικνύεται ότι παρότι η πρόληψη καρκίνου του μαστού και οι μαστογραφίες είναι ευρέως διαδεδομένες μετά τη δεκαετία του '80, η συχνότητα εμφάνισης των μεταστατικών καρκίνων του μαστού που διαγιγνώσκονται σε προχωρημένο στάδιο έχουν μείνει σταθεροί μετά το 1975. 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 1 :  Παρά την πληθώρα προληπτικών εξετάσεων και διαγνωστικών επεμβάσεων για τον μαστό, σε ότι αφορά τον επιθετικό καρκίνο του μαστού που θα απειλήσει την ζωή της γυναίκας, δεν άλλαξε τίποτα το τελευταία 40 χρόνια.

Για να δείτε την σχετική γραφική παράσταση δεδομένων και τη μελέτη πατήστε εδώ. 

Επίσης προγενέστερα, έχει δημοσιευθεί και η τριακονταετής αναδρομική μελέτη για την επίδραση των προγραμμάτων προσυμπτωματικού ελέγχου του καρκίνου μαστών με μαστογραφία στις γυναίκες 40 χρόνων και άνω από τις Ηνωμένες Πολιτείες. Η μελέτη δημοσιεύθηκε στο περιοδικό «Obstetrical & Gynecological Survey» (Μαιευτική & Γυναικολογική Έρευνα) Ιούνιος 2013 - Τόμος 68 - Τεύχος 6 -σελ. 440-442, 

Στη μελέτη αυτή συμπεραίνεται ότι το 2008, ο καρκίνος του μαστού ήταν υπερδιάγνωση σε περισσότερες από 70.000 γυναίκες, αντιπροσωπεύοντας το 31% των διαπιστωμένων συνολικά καρκίνων του μαστού.  Κατά τη διάρκεια της περιόδου μελέτης, ο προσυμπτωματικός έλεγχος με μαστογραφία, ανίχνευσε όγκους σε πάνω από 1 εκατομμύριο γυναίκες που δεν θα οδηγούσαν σε κλινικά συμπτώματα.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ 2 : Η μεθοδολογία πρόληψης για τον καρκίνο του μαστού οδηγεί κάθε χρόνο στις ΗΠΑ 70000 (εβδομήντα χιλιάδες) γυναίκες σε επεμβάσεις με λανθασμένη διάγνωση καρκίνου και 1000000 (ένα εκατομμύριο) γυναίκες σε διάγνωση όγκου μαστού, που έτσι και αλλιώς δεν θα οδηγούσε σε παθολογική βλάβη.

Από τις παραπάνω μελέτες συμπεραίνεται ότι η πολυδιαφημιζόμενη πρόληψη του καρκίνου του μαστού στερείται της λάμψης που της παρέχεται από τα διάφορα μέσα και κέντρα και υπάρχει ανάγκη επαναξιολόγησης σε ότι αφορά το όφελος και το κόστος της.


Βιβλιογραφία : 

1) N Engl J Med 2015; 373:1685-1687  October 29, 2015
H. Gilbert Welch, M.D., M.P.H., David H. Gorski, M.D., Ph.D., and Peter C. Albertsen, M.D.

2) Obstetrical & Gynecological Survey: June 2013 - Volume 68 - Issue 6 - p 440–442
Gynecology: Breast Disease
Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence
Bleyer, Archie; Welch, H. Gilbert
 

Σάββατο, 16 Μαΐου 2015

Νεότερες απόψεις για την θνησιμότητα στην δίδυμη κύηση

Ιανουάριος, 2015

 

Η βέλτιστη διάρκεια της δίδυμης κύησης είναι σχετικά αβέβαιη και η προσπάθεια της μαιευτικής επιστήμης συγκεντρώνεται στο να παραδώσει τα δίδυμα έμβρυα στους γονείς όσο δυνατό προς το τέλος της κύησης.  Στις περιπτώσεις διδύμου κύησης όπου συμβεί πρόωρος θάνατος μόνο στο ένα δίδυμο, ο τοκετός μπορεί να καθυστερήσει μέχρι το τέλος της κύησης προς όφελος του επιζώντος εμβρύου.

Σε πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύτηκε τον Ιανουάριο του 2015 (πηγή) υπολογίζοντας τους κινδύνους της θνησιγένειας και τον θάνατο του νεογνού, συνιστάται ο τοκετός των διαμνιακών μονοχοριακών διδύμων να γίνεται στις 36 εβδομάδες και ο τοκετός των διχοριονικών διδύμων να γίνεται στις 38 εβδομάδες κύησης.

Αυτή η αναδρομική μελέτη από 623.688 γεννήσεις διεξήχθη από το «the Alberta Perinatal Health Project» για να διερευνηθεί η σχέση μεταξύ της ηλικίας κύησης και θνησιγένειας σε δίδυμα και να εκτιμηθεί η ιδανική ηλικία κύησης για τον τοκετό.

Συχνότητα διδύμου κύησης βρέθηκε να είναι 3% και μελετήθηκαν 18,840 δίδυμες κυήσεις.
Η συχνότητα απώλειας παιδιού στη δίδυμη κύηση αγγίζει επίσης το 2,86%, ήτοι
·         η συχνότητα ενδομήτριου θανάτου βρέθηκε να είναι 1,33%
·         η συχνότητα θανάτου στη διάρκεια τοκετού ήταν 0,15%
·         η νεογνική θνησιμότητα ήταν 1,38%
·         41% η νεογνική θνησιμότητα αφορούσε και τα 2 έμβρυα
·         κορυφαίο ποσοστό θνησιμότητας 2,21% αφορά την 40η εβδομάδα κύησης

Μεταξύ ενδομήτριων θανάτων  :
τα μονοαμνιακά μονοχοριονικά δίδυμα είχαν συχνότητα 19%
τα διχοριονικά διαμνιακά δίδυμα είχαν συχνότητα 28%
τα μονοχοριονικά διαμνιακά δίδυμα είχαν συχνότητα 44%

Αναφορικά με τον χρόνο εμφάνισης του ενδομήτριου θανάτου:
·         το 53,8% συμβαίνει στην 23η εβδομάδα κύησης
·         στα μονοαμνιακά μονοχοριονικά δίδυμα σε όλες τις περιπτώσεις συνέβη σε λιγότερο από 34 εβδομάδες, με τα περισσότερα σε λιγότερο από 28 εβδομάδες
·         στα μονοχοριονικά διαμνιακά δίδυμα, συνέβη σε λιγότερο από 29 εβδομάδες και ο κίνδυνος αυτός αυξάνεται και πάλι σε περισσότερες από 36 εβδομάδες.

Αναφορικά με τις θνησιγένειες στις 37 εβδομάδες ή περισσότερο, από τις 25 περιπτώσεις 9 (36%) ήταν διχοριονικά, 14 (56%) μονοχοριονικά διαμνιακά  και 2 (8%) άγνωστης χοριονικότητας.

Από του νεογνικούς θανάτους και τις συνθήκες της ανωριμότητας σε ποσοστό  14,0 ανά 1.000 γεννήσεις ζώντων και τις συνθήκες της ανωριμότητας το  52% αφορά τα διχοριονικά δίδυμα. Οι περισσότεροι από τους θανάτους προέκυψαν από την προωρότητα και εμφανίστηκε στις 23 έως 28 εβδομάδες κύησης.

Στη μονοπαραγοντική ανάλυση, προϋπάρχον σακχαρώδης διαβήτης, μικρό βάρος για την ηλικία κύησης (SGA) και μια διαφορά βάρους γέννησης μεγαλύτερο από το 20% επίσης σχετίζονταν σημαντικά με θνησιγένεια.

Το κάπνισμα της μητέρας, προϋπάρχουσα υπέρταση, η μητρική ηλικία των 35 ετών και άνω, και η παχυσαρκία δεν ήταν σημαντικοί παράγοντες κινδύνου. 


Βιβλιογραφική αναφορά :
Obstetrical & Gynecological Survey:
January 2015 - Volume 70 - Issue 1 - p 1–3
Stillbirth in Twins, Exploring the Optimal Gestational Age for Delivery: A Retrospective Cohort Study
Wood, S.; Tang, S.; Ross, S.; Sauve, R.

Η νεογνική εγκεφαλοπάθεια και η σχέση της με τον τοκετό

Απρίλιος, 2015


Η νεογνική εγκεφαλοπάθεια (ΝΕ),  μέτρια ή σοβαρή,  έχει δυσμενή αποτελέσματα στη ζωή του ατόμου με έκδηλες νευρολογικές διαταραχές.. Στις νευρολογικές διαταραχές περιλαμβάνονται η εγκεφαλική παράλυση, η επιληψία και η νοητική υστέρηση.

Αν και υπάρχουν ποικίλες αιτίες που προκαλούν εγκεφαλοπάθεια, μια αρκετά συνήθης αιτιολογία είναι η περιγεννητική ασφυξία και είναι σημαντικά ανησυχητικό ότι σε ποσοστό 64% των περιπτώσεων νεογνικής εγκεφαλοπάθειας το καρδιοτοκογράφημα (ΚΤΓ) παρακολούθησης στη διάρκεια του τοκετού ήταν φυσιολογικό, όπως αναφέρεται σε πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύτηκε τον Απρίλιο του 2015 και στην οποία θα αναφερθούμε παρακάτω (πηγή).

Η μελέτη αυτή καταδεικνύει ότι η εμβρυική ασφυξία είναι η κύρια αιτία της μέτριας έως βαριάς νεογνικής εγκεφαλοπάθειας και ότι αφενός μεν σχετίζεται έντονα με τον τοκετό και αφετέρου ότι το μη φυσιολογικό ΚΤΓ στην διάρκεια του τοκετού υποδεικνύει αυξημένο κίνδυνο νεογνικού θανάτου ή δυσμενείς νευρολογικές εκβάσεις, ιδιαίτερα όταν μεταβολική υποξαιμία είναι παρούσα. Άλλες αιτίες ΝΕ που σχετίζονται επίσης με τον τοκετό είναι η αναρρόφηση μηκωνίου, η σήψη, η αναιμία του εμβρύου, η πρόπτωση ομφαλίου λώρου, η δυστοκία των ώμων.

Η περιγεννητική ασφυξία είναι από παλαιότερα γνωστό ότι σχετίζεται με την υποξαιμική ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια (ΥΙΕ), αλλά η αναλογία των περιπτώσεων που ανακύπτουν από τον τοκετό δεν έχει τεκμηριωθεί σαφώς βιβλιογραφικά.

Η διάγνωση της περιγεννητικής ασφυξίας απαιτεί λήψη αρτηριακού αίματος του ομφάλιου λώρου και την αξιολόγηση της οξεοβασικής ισορροπίας κατά την γέννηση. Η λήψη αίματος όμως εκτελείται αφού γίνει ο τοκετός του εμβρύου ή με άλλα λόγια όταν τα γεγονότα έχουν συμβεί.

Η συνήθης εντατική παρακολούθηση στη διάρκεια του τοκετού με καρδιοτοκογραφία (ΚΤΓ) είναι γενικότερα αποδεκτό ότι έχει μεγάλη, αλλά όχι απόλυτη προγνωστική αξία, δεδομένου ότι ένα φυσιολογικό ΚΤΓ  κατά την διάρκεια του τοκετού αντιπροσωπεύει κατά κανόνα την κανονική οξυγόνωση του εγκεφάλου του εμβρύου και την απουσία της υποξαιμίας, ενώ παθολογικά ευρήματα στο ΚΤΓ συνεπάγονται μια προγεννητική, ενδεχομένως υποξαιμική εκδήλωση.

Η συχνότητα της  νεογνικής εγκεφαλοπάθειας (ΝΕ) βρέθηκε να είναι 1 (1,1 ανά 1000 βρέφη)
σε μελέτη από 71.189 γεννήσεις. Αν αυτή την συχνότητα την εφαρμόσουμε στο σύνολο των γεννήσεων στην Ελλάδα, υπολογίζεται ότι περί τα 120 έως 140 παιδία κάθε έτος στη χώρα μας θα εκδηλώσουν νευρολογικές διαταραχές με εγκεφαλική παράλυση, επιληψία και η νοητική υστέρηση ως συνέπεια χειρισμού στην διάρκεια του τοκετού.

Το φυσιολογικό πρότυπο ΚΤΓ στις παραπάνω μελέτες ορίστηκε ότι θα πρέπει να έχει:
α) μια φυσιολογική γραμμή αναφοράς εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού (110-150 παλμοί / λεπτό)
β) μεταβλητότητα  5 έως 25 παλμούς / λεπτό
γ)  2 ή περισσότερα επιταχύνσεις και
δ)  καμία επιβράδυνση

Τα ΚΤΓ δεν πληρούν τα κριτήρια αυτά θεωρήθηκαν παθολογικά (μη φυσιολογικά.).

Η νεογνική κατάσταση διαχωρίστηκε σε περιπτώσεις με υποξαιμική ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια (ΥIE) και περιπτώσεις χωρίς ΥΙΕ. Οι περιπτώσεις ΥIE ταυτοποιήθηκαν με αρτηριακά δείγματα ομφαλικής αρτηρίας που είχαν εικόνα μεταβολικής οξέωσης..

Από στοιχεία της παραπάνω μελέτης που αφορά τα βρέφη με νεογνική εγκεφαλοπάθεια (ΝΕ) :
·         64% είχαν φυσιολογικό και 36% είχαν παθολογικό ΚΤΓ
·         60% έπασχαν από μεταβολική οξέωση κατά τη γέννηση
·         η συνολική συχνότητα ΥIE είναι 0.67 ανά 1000 βρέφη
·         στο 54% των περιπτώσεων  η YIE εξελίχθηκε κατά τη διάρκεια του τοκετού
·         η συχνότητα της ΥΙΕ στον τοκετό ήταν 0,6 ανά 1000 περιπτώσεις.
·         το 71% των περιπτώσεων ΥΙΕ, στη διάρκεια των τελευταίων 2 ωρών πριν τον τοκετό,  είχαν φυσιολογικά ΚΤΓ ευρήματα
·         μεταβολή σε παθολογικά ΚΤΓ στον τοκετό εμφανίστηκε στο 81% των περιπτώσεων τα οποία είχαν φυσιολογικά ΚΤΓ στην εισαγωγή και στο 95% των περιπτώσεων με παθολογικό  ΚΤΓ κατά την εισαγωγή στον τοκετό
·         οι όψιμες επιβραδύνσεις και η μειωμένη μεταβλητότητα του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού ήταν σημαντικά τα πιο συχνά ευρήματα σε περιπτώσεις παθολογικού ΚΤΓ κατά την εισαγωγή στον τοκετό
·         δεν παρατηρήθηκαν διαφορές για την ταχυκαρδία, την βραδυκαρδία ή τις μεταβλητές επιβραδύνσεις  μεταξύ φυσιολογικού και παθολογικού ΚΤΓ
·         σε ποσοστό 78% έναντι 48% τα ανεπιθύμητα νεογνικά αποτελέσματα ήταν περισσότερο διαδεδομένη σε περιπτώσεις ΥIE με παθολογικά ΚΤΓ
·         η βαριά ΝΕ και ο νεογνικός θάνατος ήταν πιο συχνά σε περιπτώσεις με παθολογικά ΚΤΓ που παρουσιάστηκαν κατά την εισαγωγή της εγκύου ενώ, η μέτρια ΝΕ ήταν πιο διαδεδομένη σε περιπτώσεις με ασφυξία που εξελίχθηκε κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Στο 40% των περιπτώσεων με νεογνική εγκεφαλοπάθεια (ΝΕ) χωρίς ευρήματα περιγεννητικής υποξίας η ανάλυση με τις τεχνικές νευροαπεικόνισης σε αυτές τις περιπτώσεις αποκάλυψε:
·         40,6% εύρημα περιγεννητικού υποξαιμικού ισχαιμικού επεισοδίου
·         9,4% μια παλαιότερη βλάβη στη διάρκεια της κύησης
·         6,25% περιγεννητικό εγκεφαλικό έμφρακτο
·         στις 43.7% περιπτώσεις  υπήρχε ιστορικό με αναρρόφηση μηκωνίου, σήψη, αναιμία εμβρύου, πρόπτωση ομφαλίου λώρου, δυστοκία ώμου και διαταραχή των μεταναστευτικών νευρώνων
·         στο 9,4% των περιπτώσεων δεν βρέθηκε αιτία

Βιβλιογραφική πηγή :
Obstetrical & Gynecological Survey:  
April 2015 - Volume 70 - Issue 4 - p 233–235 
Obstetrics: Management of Labor, Delivery, and the Puerperium
Neonatal Encephalopathy and the Association to Asphyxia in Labor
Jonsson, Maria; Ågren, Johan; Nordén-Lindeberg, Solveig; Ohlin, Andreas; Hanson, Ulf